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| 山行目的 | 道樹山・弥勒山への登頂 | | 集合場所・時間 | 定光寺駅8時集合 | 行動予定
（自由記述） | 定光寺駅→道樹山→大谷山→弥勒山→都市緑化植物園
（歩程4時間40分、15時下山予定）
都市緑化植物園→（バス）→高蔵寺駅 | | 緊急時の対応・ルート | 道樹山・大谷山から秋葉神社へ下山 | | 食事 | 各自弁当を持参。（山中は火器使用禁止） | | 計画書の提出先・場所 | リーダーが愛知県警に提出済み |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 弁当 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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