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| 集合場所・時間 | 03:00 観光センター | 行動予定
（自由記述） | 03:00 観光センター - 03:50 休憩舎 - 04:50 1584m地点 - 05:50 奥西山 - 08:00 堂津岳 - 09:40 奥西山 - 10:40 1584m地点 - 11:00 中西山 - 13:20 東山 - 15:40 中西山 - 15:55 1584m地点 - 16:34 休憩舎 - 17:14 観光センター | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候は中止して下山
1584m地点への帰還が10時40分を過ぎたら、東山は中止して中西山までに | | 注意箇所・注意点 | 積雪期フル装備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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