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| 集合場所・時間 | 谷川岳ロープウェイの駐車場利用
| 行動予定
（自由記述） | 07:30 天神平 - 07:40 1377m地点 - 07:45 1403m地点 - 08:15 熊穴沢避難小屋 - 09:00 天狗の留まり場 - 09:45 谷川岳 09:55 - 10:05 オキノ耳 10:15 - 10:25 谷川岳 - 11:00 天狗の留まり場 11:10 - 11:40 熊穴沢避難小屋 - 12:05 1403m地点 - 12:10 1377m地点 - 12:20 天神平 | | 注意箇所・注意点 | 天神尾根コース
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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