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| 山行目的 | 至仏山登頂 | | 集合場所・時間 | 7月13日 4:30 鳩待峠行きバス乗り場
| 行動予定
（自由記述） | 05:30 鳩待峠 - 06:30 山ノ鼻 - 09:00 2098m地点 - 09:30 至仏山 - 10:05 小至仏山 - 10:25 悪沢岳分岐 - 10:45 1921m地点 - 11:35 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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