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| 山行目的 | 毎年恒例の湯の丸山登山 | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場 08:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 地蔵峠 - 09:00 牧柵ゲート - 09:10 鐘分岐 - 09:50 湯ノ丸山 - 10:20 鞍部 - 11:10 烏帽子岳 - 11:50 鞍部 - 12:30 中分岐 - 12:40 湯の丸キャンプ場 - 12:55 地蔵峠 | | 注意箇所・注意点 | 悪天候の場合は中止 | | 食事 | おにぎり他 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | レジャーシート, ガイド地図（ブック） |
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