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| 集合場所・時間 | 06:00 裏見ノ滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 裏見ノ滝入口 - 06:35 駐車場 - 06:50 1307m地点 - 07:50 手小屋沢避難小屋 08:00 - 09:20 1977m地点 - 10:00 武尊山（沖武尊） 11:00 - 12:10 剣ヶ峰山 12:20 - 14:10 1307m地点 14:20 - 14:30 駐車場 - 15:00 裏見ノ滝入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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