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| 山行目的 | 日本百名山一つを制覇 | 行動予定
（自由記述） | 上日川峠 07:01 - 07:27 福ちゃん荘 07:36 - 08:45 雷岩 08:46 - 09:00 大菩薩嶺 - 09:18 雷岩 - 09:24 神部岩 - 09:38 妙見ノ頭 09:39 - 09:43 賽ノ河原 - 09:54 大菩薩峠 10:13 - 10:41 勝縁荘 - 10:44 富士見山荘 10:45 - 10:57 福ちゃん荘 - 11:11 ゴール地点
| | 食事 | 朝：カツサンド、パン
昼：バターチキンカレー（レトルト）、ご飯、仙台牛テールスープ風カップ麺、伊勢海老スープ風カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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