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| 山行目的 | 百名山No.15 | 行動予定
（自由記述） | あかぎ広場前バス停 06:29 - 06:33 駒ヶ岳大洞登山口 06:34 - 07:14 駒ヶ岳 07:17 - 07:25 大タルミ - 07:53 黒檜山大神 08:02 - 08:43 猫岩 08:49 - 08:52 黒檜山登山口 08:58 - 09:01 黒檜山登山口駐車場 - 09:05 赤城神社駐車場 - 09:09 おのこ駐車場 - 09:09 ゴール地点
| | 食事 | 朝食は弁当を持参する。昼は一応、カップ麺を持っていくが、外食するかもしれない。 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 | | その他 | 行動食に、みたらしだんごその他。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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