| 山行目的 | スコア ロング | | 集合場所・時間 | 3:00出発−(食事)−6:00茶臼山スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 11/10 8:45〜8:59スタート−15:45〜15:59フィニッシュ
11/11 6:45〜6:59スタート−12:45〜12:59フィニッシュ | | 食事 | 1-昼：パン×2+カロメ×2+ナッツ類
1-夜：アルファ米+カレー+ラーメン+コーヒー
2-朝：ハヤシメシ+うどん+コーンスープ
2-昼：カロメ×2+ナッツ類+ジェル×2
非常食：カンパン+カロメ=1000kcal |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | エマージェンシーシート(袋状), 水または飲み物（2L以上), リュックサック, コンパス, 健康保険証（コピー可）, 地図（主催者が用意 スタート時に配布）, 笛, 透湿・防水性のあるジャケットとパンツ, ファーストエイドキット, 予備のベースレイヤー, ライト＆電池, 予備のフルレッグタイツ, 行動食, 上半身用防寒ウエア, 携帯電話, 帽子＆手袋＆靴下＆シューズ, 熊鈴, 寝袋 | | 共同装備品 | 食料（36時間分）, 予備食料, 料理できるクッカー, 燃料, テント |
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