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| 集合場所・時間 | 08:00 267m地点 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 267m地点 - 10:00 能郷谷登山口 - 12:10 前山 - 13:10 能郷白山 - 14:00 前山 - 15:30 能郷谷登山口 - 17:30 267m地点 | | 食事 | 行動食＋非常食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ヘッドランプ, GPS, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 地図（地形図）, 予備電池 |
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