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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:30 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 唐沢鉱泉 - 13:05 2201m地点 - 14:10 黒百合平（1泊）
06:00 黒百合平 - 06:05 中山峠 - 07:35 東天狗 - 07:50 2549m地点 - 08:10 根石岳 - 08:30 2549m地点 - 08:55 東天狗 - 09:20 西天狗 09:50 - 10:30 第１展望台 - 11:15 2147m地点 - 12:10 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | ・二日目の東天狗が10:30を過ぎていたら根石岳は中止
・荒天時随時撤退 | | 食事 | ・2食分
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・自宅 | | その他 | 21:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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地形図 |
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筆記具 |
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飲料(1L) |
1ℓ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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予備バッテリー |
着替え |
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帽子 |
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手袋 |
2 |
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行動食 |
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食糧 |
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山靴 |
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ゴミ袋 |
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コッヘル |
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箸・スプーン |
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シュラフ |
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テント |
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象足 |
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ダウンパンツ |
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シュラフマット |
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スコップ |
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アイゼン |
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ピッケル |
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ストック |
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ゴーグル |
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バクラ |
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日焼け止め |
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サングラス |
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歯ブラシ |
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スノーフライ |
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ペグ |
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テントシート |
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ランタン |
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ファブリーズ |
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シュラフカバー |
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ゲイター |
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