| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:00三股登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】5:30登山口〜12:00前常念岳12:30〜13:30常念岳14:00〜15:00常念小屋(テント泊)
【2日目】4:30常念小屋出発〜5:30常念岳6:00〜9:30蝶槍〜10:30蝶ヶ岳11:00〜13:00まめうちだいら〜15:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ・悪天時・暴風時はテント泊は中止し、小屋泊にする
・2日目が荒天の場合は、蝶ヶ岳は諦めて下山又は停滞する
| | 食事 | 4食分と非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・自宅 | | その他 | 20:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図、地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
2ℓ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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予備バッテリー |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
2 |
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行動食 |
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食糧 |
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簡易トイレ |
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ビニールテープ |
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カイロ |
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ライター |
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ゴミ袋 |
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ピッケル |
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アイゼン |
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ガスストーブ |
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予備ガス |
シュラフ |
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箸・スプーン |
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コッヘル |
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山靴 |
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ゴミ袋 |
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ストック |
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テント |
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サングラス |
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日焼け止め |
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ゴーグル |
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テルモス |
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ペグ |
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