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| 山行目的 | MTB縦走 | 行動予定
（自由記述） | 7時びりゅう館駐車場出発予定
9時槙寄山
10時30分小棡峠
12時浅間峠
14時三国山
16時までに下山（三国山からの下りトレイル）
下山後一般道で駐車場まで走行 | | 緊急時の対応・ルート | 経過時間等により場合により，小棡峠（五日市側），浅間峠（上野原側）からエスケープする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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