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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | ピラタス蓼科ロープウェー 駐車場 10:00 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 山頂駅 - 12:00 北横岳ヒュッテ 12:10 - 12:20 北横岳 - 12:30 北横岳ヒュッテ(昼食) 13:40 - 14:30 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る、もしくは北横岳ヒュッテに避難 | | 食事 | 行動食1食分、非常食1食分、鍋用食材 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県(山ピコ) |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 登山地図, 1/25000地形図, 登山計画書, 保険証, 筆記具, 雨具, オーバーパンツ, オーバージャケット, ゲイター, インナーグローブ, ウール手袋, オーバーグローブ, 目出し帽, その他着替え, 防寒着, サングラス(ゴーグル), 魔法瓶, 食器類(箸/スプーン), ヘッドランプ(予備電池), コンパス, ライター, ロールペーパー, 登山靴, ストック, ピッケル, アイゼン(軽アイゼン), スリング(150)*1, スリング(120)*1, スリング(60)*1, カラビナ(HMS)*1, カラビナ(変D)*2, 救急セット | | 共同装備品 | ツェルト(関根), ロープ(8mm30m)(関根), ラジオ(関根), GPS(関根), バーナー(坂口), ガス缶(坂口), コッヘル(関根) |
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