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| 集合場所・時間 | 1:30自宅2:00−6:30尾瀬戸倉7:50−（バスまたはタクシー）−08:15 鳩待峠
乗り合いタクシーがあれば前倒しで出発する | 行動予定
（自由記述） | 08:30 鳩待峠 - 09:30 1921m地点 - 10:00 悪沢岳分岐 - 10:30 小至仏山 - 11:15 至仏山 - 12:45 山ノ鼻 13:15 - 14:30 鳩待峠
CT×1.0
| | 緊急時の対応・ルート | スタートが遅い、天候が悪いようなら至仏山往復（帰りは2時間程度） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子(耳当て付）(1), バラクラバ(1), サングラス(1), ゴーグル(1), オーバー手袋(1), インナー手袋(1), ピッケル(1), ストック(1), スパッツ(1), 地図・コンパス(1), ヘッドライト(1), 予備電池(1), 時計(1), 筆記用具(1), 登山計画書(1), 保険証(1), レスキューシート(1), ホイッスル(1), 行動食(1), 水筒(飲料)(1), ナイフ・箸・スプーン・フォーク(1), タオル・ハンカチ(1), トイレットペーパー(1), レジャーシート(1), アイゼン(1) | | 共同装備品 | バーナー, 燃料(1), ライター, マッチ(1), コッヘル, やかん(1), デジタルカメラ(1), ファストエイドキット(1), 携帯電話(1) |
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