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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 立山駅6時過ぎ | 行動予定
（自由記述） | プラン１ 浄土山ピストン
09:00 室堂 - 09:08 室堂平 - 09:38 祓堂 - 09:58 一ノ越 - 10:38 富山大学立山研究所 - 11:08 一ノ越 - 11:23 祓堂 - 11:48 室堂平
プラン２
一の越まで往復（オプション：御山谷滑降）
プラン３
室堂山の斜面をハイクアップ、滑降
プラン4
みくりが池散策 | | 注意箇所・注意点 | とりあえずシール歩行してみて行けそうなら行けるところまで行ってみる。
引き返し時間は11時くらいをめどに | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ヘッドランプ予備, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, ウィペット |
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