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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 700木下小屋-820弥三吉水ー950羅臼平ー1040山頂1140ー1230羅臼平-1400弥三吉水ー1520木下小屋
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時はスタート地点へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1式 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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計画書 |
2 |
1部提出用 |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
2 |
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万能ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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ティッシュ |
1式 |
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救急用具 |
1式 |
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ビニール袋 |
数枚 |
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手拭・タオル |
2 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1式 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
2 |
雨天用含む |
替え衣類 |
1式 |
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食糧・行動食 |
1式 |
宿泊数による |
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非常食 |
1式 |
宿泊数による |
ザックカバー |
1 |
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サングラス |
1 |
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食器・武器 |
1式 |
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水筒・粉末飲料 |
1式 |
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時計 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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ストック |
2 |
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サイフ |
1 |
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