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| 山行目的 | 甲武信岳登頂と今シーズンの高山納め | | 集合場所・時間 | 22：00和光市駅 | 行動予定
（自由記述） | 毛木平駐車場6:00-9:55甲武信岳山頂10:30-15:30毛木平（十文字峠経由コースタイム8：55）
| | 緊急時の対応・ルート | 体調、天気次第でピストンへ変更（コースタイム7：10） | | 注意箇所・注意点 | アイゼン携帯の事
日帰りノーマル装備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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