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| 山行目的 | 新日本百名山 | 行動予定
（自由記述） | 西金駅9：30→男体山→16:00袋田駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, スマフォ地図, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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