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| 集合場所・時間 | 08:00 中沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中沼登山口 - 08:40 中沼 - 09:20 1038m地点 - 09:50 銀明水避難小屋 - 11:00 姥石平分岐点 - 11:20 焼石岳 - 11:40 九合目 - 12:00 東焼石岳 - 12:30 六沢山 - 13:10 1273m地点 - 13:30 金明水避難小屋（1泊）
08:00 金明水避難小屋 - 08:50 1002m地点 - 09:50 697m地点 - 10:20 中沼登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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