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| 山行目的 | テン泊体験 | | 集合場所・時間 | 10:30 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 観音平 - 11:30 雲海展望台 11:40 - 12:30 押手川 12:40 - 13:50 青年小屋（1泊）
07:30 青年小屋 - 09:00 権現小屋 09:10 - 09:50 三ッ頭 10:00 - 11:00 木戸口公園 11:10 - 12:10 八ヶ岳神社 12:20 - 13:00 三ッ頭登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止
または青年小屋から往路を戻る | | 食事 | 青年小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, ツェルト, ボイルジェット, 雨具, シェルフカバー, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 携帯 | | 共同装備品 | テント | | 装備備考 | 自分以外初めてのテン泊 |
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