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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:30 鴛泊 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 登山口 - 05:15 分岐点 - 06:55 第１見晴台 - 08:05 第２見晴台 08:15 - 08:30 ８合目 - 08:45 利尻山避難小屋 - 09:15 ９合目 - 09:45 沓形分岐 - 10:15 北峰 11:15 - 11:40 沓形分岐 - 12:00 ９合目 - 12:20 利尻山避難小屋 - 12:35 ８合目 - 12:45 第２見晴台 - 13:35 第１見晴台 13:45 - 14:55 分岐点 - 15:10 登山口 | | 注意箇所・注意点 | 長時間行動なため、急がずゆっくり登山を実施 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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