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| 山行目的 | 本沢温泉、東天狗、西天狗 | | 集合場所・時間 | 24日6時、茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 8月24日(土)
茅野→小淵沢→小海→(バス)→みどり池入口（10:19着）
みどり池入口→しらびそ小屋→本沢温泉（泊）
8月25日(日)
本沢温泉→東天狗→西天狗→東天狗→中山峠→黒百合ヒュッテ→渋の湯 | | 食事 | 昼食は持参、夕朝食は山小屋のものを利用。行動食を持参。
24日朝食は食べてから入山。 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野駅。小海駅。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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