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| 山行目的 | 山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 07:00 沼尻登山口（白糸の滝登山口） | 行動予定
（自由記述） | 07:00 沼尻登山口（白糸の滝登山口） - 07:35 分岐 - 09:25 船明神山 - 09:45 1646m地点 - 10:00 安達太良山 - 10:05 乳首 - 10:10 安達太良山 - 10:25 1646m地点 - 11:00 鉄山避難小屋 - 12:30 分岐 - 13:00 沼尻登山口（白糸の滝登山口） | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 一食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スマホ, ツエルト, シュラフカバー, 充電用バッテリー, 電子ホイッスル, 防水手袋, 地図, ヘリココ発信機, 長袖, ヤッケ, カッパ, ザックカバー, カップ, トイレットペーパー, 傷薬, ホイッスル |
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