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| 山行目的 | 夏山ハイキング | | 集合場所・時間 | 扇沢無料駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 9月13日（土）
6：00扇沢-9：00種池小屋
9月14日（日）
5：00種池小屋-6：00爺ヶ岳-7：30冷池乗越-8：00冷池山荘-9：30布引山-10：00鹿島槍南峰-11：00布引山-12：00冷池山荘-14：00爺ヶ岳-15：00種池小屋
9月15日（月）
8：00種池小屋-11：00扇沢 | | 計画書の提出先・場所 | 計画書を別途、扇沢の登山ポストへ入れます。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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手袋 |
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ストック |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ランタン |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ台 |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ライター |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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食料3日分 |
1 |
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車 |
1 |
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