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| 山行目的 | テント泊 紅葉見学 | 行動予定
（自由記述） | 【９月２１日(日)】
栂池自然園(標高1850m/9:００/登山開始)-天狗原(標高2180m/10:3０)-
白馬乗鞍岳(標高2436m/12:0０)-白馬大池(標高2380m/１3:００)-周辺散策
【９月２２日(月)】
白馬大池テント場(標高2380m/６:００/登山開始)-船越ノ頭(6:３０)-
小蓮華山(標高2768m/7:0０)-三国境(長野県&新潟県&富山県県境/
標高2751m/7:４５)-白馬岳(標高2932m/8:15)-小蓮華山(10:００)-
白馬大池テント場(１１:0０)-白馬乗鞍岳(12:30)-栂池自然園(15:30) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時：大池山荘へ避難又は帰途 | | 食事 | 初日：昼 山荘、夕 フリーズドライ
２日目：朝 フリーズドライ、昼 白馬山荘
他：行動食 カロリーメイト、羊羹 | | 計画書の提出先・場所 | 栂池ビジターセンター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 筆記具, ライター, 保険証, 飲料, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, シュラフ, ザックカバー, クマよけ鈴, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, カメラ, ズック |
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