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| 集合場所・時間 | 04:29 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:29 ゲート - 05:09 鳥倉（豊口）登山口 - 06:05 豊口山間のコル - 07:05 塩川ルート分岐 - 07:33 三伏峠 - 08:09 コル - 08:37 本谷山 - 09:13 2513m地点 - 09:41 権右衛門沢源頭 - 10:13 塩見小屋 - 10:14 塩見小屋 - 11:18 塩見岳 - 11:58 塩見小屋 - 12:00 塩見小屋 - 12:24 権右衛門沢源頭 - 12:48 2513m地点 - 13:36 本谷山 - 13:56 コル - 14:36 三伏峠 - 14:56 塩川ルート分岐 - 15:44 豊口山間のコル - 16:24 鳥倉（豊口）登山口 - 16:56 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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