| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 東武東上線坂戸駅
6:00AM | 行動予定
（自由記述） | 10/4 金城山滝入コース登山口⇒2号目⇒皆沢川遡行⇒金城山山頂⇒避難小屋
10/5 避難小屋⇒山頂⇒（水無コース？）⇒滝入コース登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 留守番担当に連絡 | | 注意箇所・注意点 | 滑落 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警警備二課
025-284-3131 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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