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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 06:40 展望台 - 07:10 1548m地点 - 07:36 羽衣池 - 08:16 賽ノ河原 - 09:46 牛首山 - 12:46 赤岳 - 13:56 キレット小屋（1泊）
06:00 キレット小屋 - 07:30 権現小屋 - 08:10 三ッ頭 - 08:45 前三ッ頭 - 10:55 天ノ河原 - 11:05 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 登山時は往路で下山。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, 帽子, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, ザックカバー, サブザック, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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