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| 集合場所・時間 | 新穂高 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 新穂高温泉 - 10:05 白出沢出合（奥穂高登山口） - 12:05 1916m地点 - 13:35 荷継小屋跡 - 17:05 穂高岳山荘 - 17:55 奥穂高岳 - 18:25 穂高岳山荘 - 20:25 荷継小屋跡 - 21:25 1916m地点 - 22:55 白出沢出合（奥穂高登山口） - 00:30 新穂高温泉 | | 注意箇所・注意点 |
| | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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