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| 山行目的 | 雪山探訪 | 行動予定
（自由記述） | 乳頭国民休暇村7:30―9:40笹森山9:50―10:20湯森山10:30―11:30笊森山12:00―13:00湯森山13:10―13:40笹森山13:50―15:30乳頭国民休暇村 | | 緊急時の対応・ルート | 8合目小屋〜アルパこまくさへ下山
または笊森山〜乳頭山〜田代平山荘〜孫六温泉 | | 注意箇所・注意点 | 笹森山東斜面、湯森山東斜面、乳頭山東稜線 | | 食事 | おにぎり3個、菓子パン2個、ラーメン1個、栄養補給ゼリー3個、行動食、バナナ2本、非常食1日分、お茶500*4、保温ポット0.5�� |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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