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| 山行目的 | 縦走、ピークハント | | 集合場所・時間 | 旭川空港-旭岳 10：05-10：56、13：05-13：56、16：06-16：56
十勝凌雲閣-上富良野駅 9：47-10：30、13：37-14：20、17：27-18：10
上富良野駅-旭川空港 12：00-13：50、14：34-16：10 | 行動予定
（自由記述） | 1日目 10：56旭岳ロープウェイ11：10-17：40白雲岳キャンプ指定地
2日目 白雲岳5：00-17：00トムラウシキャンプ指定地
3日目 トムラウシキャンプ指定地4：00-17：40美瑛岳キャンプ指定地
4日目 美瑛岳キャンプ指定地7：00-12：20上ホロキャンプ指定地
5日目 上ホロキャンプ指定地6:30-12：00凌雲閣(富良野岳経由) | | 注意箇所・注意点 | 双子池キャンプ指定地-ヒグマ要注意 | | 食事 | 朝4食
昼4食
晩4食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
5 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
5? |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着（ダウン） |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
3 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒（ナルゲンボトル） |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
3 |
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浄水器 |
1 |
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フリース |
1 |
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携帯トイレ |
3 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ランタン |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
2 |
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コッヘル（鍋） |
2 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポリタンク |
1 |
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