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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 車で出発6：30で順番にピックＵＰ
| 行動予定
（自由記述） | ヌタハラ谷出合9：00−林道分岐10:00−桧塚奥峰11:30（昼食１ｈ）
（昼食後、引返す）
林道分岐14:00−ヌタハラ谷出合15:00
＜ルート図は行きのみ示しています＞ | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 手袋、厚手ジャケット、合羽必要 | | 食事 | 弁当持参
ただし、ガスバーナーによるコーヒー、カップヌードル等簡単な調理可能
水は各自持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | ヌタハラ谷登山口に登山ポスト有り | | その他 | 温泉はスメールが利用可 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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