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| 山行目的 | 蝶ヶ岳登山 | | 集合場所・時間 | 9：30中ノ湯 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 大正池 - 田代池 - 帝国ホテル前 - 13：00 上高地バスターミナル - 14：00 明神分岐 - 15：00 徳沢（1泊）
06:30 徳沢 - 10:10 長塀山 - 10:55 妖精ノ池 - 11:10 蝶ヶ岳 - 11:40 2624m地点 - 12:05 蝶槍 - 12:25 2624m地点 - 12:55 蝶ヶ岳 - 13:05 妖精ノ池 - 13:35 長塀山 - 15:55 徳沢 - 16:55 明神分岐 - 17:56 上高地バスターミナル（1泊）
08:00 上高地バスターミナル - 08:15 帝国ホテル前 - 08:32 田代池 - 08:52 大正池 | | 緊急時の対応・ルート | 逆走のみ | | 食事 | 行動食３日分
食事４日分 | | 計画書の提出先・場所 | 釜トンネル入り口で提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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