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| 集合場所・時間 | 福島駅 | 行動予定
（自由記述） | 福島駅東口8：10→福島テレビ8：30→護国神社→第一展望台8：50→鳥ヶ崎展望デッキ→薬王寺→羽黒神社→熊野山→第二展望台→護国神社→福島テレビ→福島駅東口13〜14時頃 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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