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| 山行目的 | 積雪期トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 950m地点 - 09:30 一ぷく平 09:40 - 11:10 大日ヶ岳 12:10 - 13:10 一ぷく平 13:20 - 14:20 950m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, ズボン, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, ヘルメット, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ストック |
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