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| 集合場所・時間 | 新東名新静岡IC入口駐車場にＡM4時集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:30道の駅みとみ - 14:00 西破風山 - 14:29 東破風山 - 15:03 雁坂嶺 - 15:33 雁坂峠 - 17:30 沓切沢橋 - 18:13 ゲート - 18:45 道の駅みとみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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