| 集合場所・時間 | 新宿6:46→8:21奥多摩駅8:31→9:01小河内神社バス停 | 行動予定
（自由記述） | 小河内神社バス停9:10→イヨ山10:20→11:20ヌカザス山→12:10鶴峠分岐12:50→13:25三頭山→13:35ムシカリ峠→14:55槇寄山→16:00数馬の湯(温泉センター) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザックカバー, 防寒具(ダウンジャケット), 雨具上下, 地図, GPS(スマホ), ヘッドランプ, 予備電池, 腕時計, ゴミ袋 | | 共同装備品 | 無線機(アマチュア無線:144/430), ガスストーブ, ガスボンベ, コッフェル |
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