| 集合場所・時間 | 05:00 野反湖 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 野反湖 - 05:18 ハンノキ沢 - 06:06 地蔵峠 06:16 - 07:40 1866m地点 - 08:28 堂岩分岐 08:38 - 09:14 猟師ノ沢ノ頭 09:24 - 10:24 白砂山 10:44 - 11:32 猟師ノ沢ノ頭 - 12:02 堂岩分岐 12:12 - 12:48 1866m地点 - 13:48 地蔵峠 13:58 - 14:34 ハンノキ沢 - 14:52 野反湖 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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