| 集合場所・時間 | 黒山BS付近の駐車場を利用 | 行動予定
（自由記述） | 8:30黒山BS-9:40顔振峠10:00-10:35越上山10:40-11:10一本杉峠-11:20カイ立場-11:40鼻曲山12:00-13:00天望峠-13:15桂木観音-13:50上大満BS-14:20黒山BS
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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昼食 |
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パン、コーヒー |
携行食 |
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ゼリー飲料、ブドウ糖、キャラメル、チョコレート |
非常食、菓子 |
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カロリーメイトほか |
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水筒 |
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水 |
マグ・ボトル |
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お湯 |
レジャーシート |
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ゴミ袋 |
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アルミスリーピングバッグ |
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遭難対策 |
ヘッドランプ |
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遭難対策、単三電池 |
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レインコート |
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雨天対策 |
デイバッグ・カバー |
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雨天対策 |
ウィンドブレーカー |
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冬季以外の防寒 |
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救急セット |
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山と高原地図 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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ウェットティッシュ |
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ティッシュ |
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熊鈴 |
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軍手 |
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GPSロガー |
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電池確認 |
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カメラ |
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電池確認 |
タオル |
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帽子 |
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手袋 |
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冬季のみ |
スパッツ |
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ダウンジャケット |
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冬季のみ |
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チェーンアイゼン |
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冬季のみ |
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