| 山行目的 | テレマークスキー | 行動予定
（自由記述） | 2月27日 中の湯〜1600m付近の平原（テント泊）
2月28日 テント地〜焼岳南東尾根〜焼岳南峰〜焼岳南東尾根〜テント地
〜安房峠（テント泊）
3月1日 安房峠テント地〜安房山西尾根〜安房山〜安房山北西斜面〜小船
〜安房峠〜旧国道〜平湯温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, ゴーグル, シュラフ, マット, テルモス | | 共同装備品 | テント, ガスコンロ, 食料（2日分+予備1食） |
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