| 山行目的 | 健康と温泉? | | 集合場所・時間 | 黒磯駅 | 行動予定
（自由記述） | 安達太良高原スキー場 12:00 → 13:12八ノ字14:12 → 14:36勢至平分岐14:46 → 15:04勢至平分岐 → 15:11くろがね小屋 (1泊)
くろがね小屋 08:30 → 09:17峰ノ辻09:27 → 09:49馬ノ背鞍部 → 10:08安達太良山11:08 → 11:38表登山口仙女平分岐11:48 → 12:11薬師岳展望台13:11 → 14:09安達太良高原スキー場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候延期 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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