| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 下記時間に対して3時間遅れの計画
野口源右衛門の墓 06:29 - 07:18 高城城跡 - 07:54 袴腰山 08:03 - 08:10 見返りの丘 08:12 - 08:16 三角山 - 08:36 追分の松 08:38 - 08:48 八木ケ鼻 - 10:03 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ |
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