| 山行目的 | 段階的リハビリ山行三池岳 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八風ロッジ - 10:19 三池岳 - 10:30 八風峠 - 11:08 石仏 - 12:05 八風ロッジ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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