| 山行目的 | テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 折立 - 10:00 1866m地点 - 11:30 五光岩ベンチ - 13:00 太郎平小屋 - 13:20 薬師峠（1泊）
08:00 薬師峠 - 08:20 太郎平小屋 - 09:20 五光岩ベンチ - 10:20 1866m地点 - 11:30 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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