| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 6:00 札幌発 | 行動予定
（自由記述） | ポロピナイコース登山口 07:00 - 09:00 見晴台（第１見晴台） - 09:30 第２見晴台 - 11:00 恵庭岳 - 15:00 ポロピナイコース登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1.5L), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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