| 山行目的 | 大朝日岳に登頂する | | 集合場所・時間 | 古寺鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 古寺鉱泉 - 08:15 ハナヌキ峰分岐 08:35 - 10:25 小朝日岳 10:45 - 12:35 大朝日小屋 12:45 - 13:00 大朝日岳 13:20 - 13:30 大朝日小屋（1泊）
07:00 大朝日小屋 - 08:20 小朝日岳 08:30 - 09:50 鳥原山 10:00 - 11:00 畑場峰 11:20 - 12:20 古寺鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 原則として引き返す | | その他 | 頂上に到着の状況により宿泊せず下山することもありうる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ(着用), ズボン(着用), 靴下(着用), 防寒着, 雨具, 日よけ帽子(着用), 靴(着用), 食料(3食分)(予備食含む), 行動食(3食分)(予備食含む), 非常食, 飲料(2.5L), レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, シュラフカバー, 防寒着(上下), 薄手銀張ウレタンマット, ポケットストーブ, マグカップ |
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