| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 清水地区バス停 | 行動予定
（自由記述） | 6：15清水地区―6：55桜坂―11：05 1400ｍ付近―12：55山頂直下（撤退地点）−15：25桜坂―16：00清水地区 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化時は引き返す | | 注意箇所・注意点 | ブロック雪、雪庇に注意する | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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