| 集合場所・時間 | 08:00 金精峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 金精峠登山口 - 08:35 金精峠 - 09:45 国境平 - 10:25 五色山 - 10:45 2281m地点 - 11:00 弥陀ヶ池 - 11:10 2298m地点 - 12:25 白根山 - 13:25 避難小屋（1泊）
08:00 避難小屋 - 08:40 前白根山 - 09:20 五色山 - 09:50 国境平 - 11:00 金精峠 - 11:25 金精峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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