| 山行目的 | 写真撮影・トレーニング・無線交信 | | 集合場所・時間 | 車にて美濃戸山荘駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 美濃戸口→美濃戸山荘→南沢→行者小屋→地蔵尾根→地蔵の頭→横岳
横岳→赤岳→文三郎尾根→行者小屋→南沢→美濃戸山荘
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は即下山
ツェルト持参
| | 食事 | 2食分＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署に事前申請（E-Mail）
| | その他 | 無線144Mhz帯
緊急連絡先：長野県茅野警察署0266-82-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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ツェルト |
１ |
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ライター |
１ |
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コッヘル |
１ |
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水500ml |
１ |
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テルモス |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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ゴミ袋 |
１ |
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無線機 |
１ |
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予備手袋 |
１ |
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非常食 |
１ |
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サングラス |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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スパッツ |
1 |
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食料 |
1 |
2食分 |
コンパス |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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ウエットティッシュ |
1 |
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